Seguros tendrán que pagar
por enfermedad preexistente

Al momento de rechazar una solicitud de cobertura las aseguradoras no podrán utilizar «argumentos genéricos, sin exponer claramente las razones de hecho y de derecho en que se basan para considerar que el pago reclamado no es procedente…»

El Universal.- La reforma a la Ley de Seguros, que ya está vigente, limita las causas que pueden aducir las empresas para no otorgar cobertura a los asegurados.


El artículo 40 indica que las empresas «no podrán alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad».

Asimismo, los seguros no podrán «negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso».

Al momento de rechazar una solicitud de cobertura las aseguradoras no podrán utilizar «argumentos genéricos, sin exponer claramente las razones de hecho y de derecho en que se basan para considerar que el pago reclamado no es procedente, no bastando la simple indicación de una cláusula del contrato o norma legal que a su juicio la exonera de la responsabilidad».

Otro aspecto que favorece al cliente frente a las empresas es que las compañías de seguros tendrán que «recibir los reclamos de terceros provenientes de siniestros amparados por pólizas de seguro de responsabilidad civil».

Otra práctica que ha sido expresamente prohibida es «efectuar ajustes de prima por alta siniestralidad durante el período para el cual ha sido calculada la prima del seguro o de medicina prepagada».

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora regulará las tarifas.

Para ello, de acuerdo con el artículo 42, deberá basarse en «información estadística actualizada, homogénea y representativa».

Agrega el texto que para establecer las tarifas también debe considerarse «suficiencia en cuanto a cobertura de riesgo a las cuales se adicionarán, márgenes razonables de intermediación, administración y utilidad esperada».

Los márgenes de ganancias que podrán obtener las empresas los determinará la Superintendencia a través de un reglamento y cuando elabore las normas prudenciales.

La publicidad también tendrá que ser aprobada previamente por los reguladores.

Las cuñas «no podrá tener aseveraciones u ofrecimientos falsos, o no comprobables, o que puedan dar lugar a confusión en el público».

«La Superintendencia debe decidir sobre la aprobación de publicidad en un lapso que no excederá de veinte días hábiles, contados a partir de la fecha de la recepción de la solicitud».

La Superintendencia tendrá 45 días hábiles para aprobar «los modelos de pólizas, solicitudes de seguro, finiquitos o recibos de indemnización, notificaciones de siniestros, anexos y demás documentos utilizados con ocasión de los contratos».

La ley también prohíbe prácticas para obligar a los usuarios a adquirir determinados productos.

Las empresas «no podrán condicionar la contratación de una póliza, servicio o plan de salud a la contratación de otras pólizas, servicios o planes, así como el acceso a servicios bancarios o financieros, o la adquisición de otros bienes o servicios a la adquisición de pólizas de seguros o contratos de medicina prepagada».

Les queda prohibido a las empresas «asegurar o reasegurar directa o indirectamente sus propios bienes».

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